서식1		구미시 청년월세 지원 신청(변경)서

구미시 청년월세 지원사업 신청(변경)서
(2쪽 중 1쪽)
처리기간						별도안내
신청인	성명				주민등록번호									전화번호
	주소													휴대전화
	주거급여 수급여부						(○, ×)							※ 수급 중인 경우 사업 대상 제외
	지자체 또는 국토부 월세지원사업 수혜 중 여부						(○, ×)
청년가구1)	신청인과의 관계			성 명		주민등록번호					근로 여부					직업
											(○, ×)
											(○, ×)
거주 조건등	주택유형					임차보증금				월세		임차면적				비고2)
	주택		□단독주택 □다가구주택 □영업겸용 단독주택 □다중주택 □아파트 □연립주택 □다세대주택			원				원		㎡				(공동 임차인 경우 신청자 지분율 등 기재)
	준주택		□오피스텔 □고시원 □기숙사 □노인복지주택			임대차기간				. . . ～ . . .
	기타		□쪽방 □여관·여인숙 □기타( )			계약일자				. . .			전대차 여부		(○, ×)
지급 계좌	신청인과의 관계			성 명		금융기관명			계좌번호					비고(사유)3)
통지방법				[ ] 문자메시지서비스(SMS) [ ] 서면
작성방법
1) 청년가구: 청년 및 동일 주소지에 거주하는 자 2) 신청인 명의로 계약체결 하지 않은 경우 전입신고 및 월세이체 내역 자료 첨부, 공동임차인 계약 시 계약서에 지분율이 표기되어 있지 않은 경우 인원수로 나누어 계산 3) 청년 본인명의 통장 개설이 불가능한 경우, 보조사업자(시·군·구)가 확인하여 사유를 반드시 기재 / 디딤씨앗계좌(CDA) 등이 있는 경우에도 반드시 기재
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)
유 의 사 항		확 인 (√ 체크)
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.		[ ]
2. 청년월세 지원금 신청을 위해 작성․제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 지급기간 동안 주소지 변경(동일주소지에서 계약내용 변경사항도 포함) 등으로 임대차계약이 변경되는 경우 관할 지자체에 신고할 의무가 있으며, 사유발생일로부터 15일 이내 변동사항 미신고 또는 신고내용이 부정확할 경우 월세지원이 중지될 수 있습니다.
4. 지자체, 청년월세 지원사업 수혜 중인 경우에는 수혜 종료 후 신청이 가능합니다.
5. 필요서류를 제출하지 않은 경우 월세지원에서 제외될 수 있으며, 보완요청 후 15일 이내 자료 미 제출 시 직권으로 신청이 취소됩니다. (서류 미비 시 보완요청 후 필요서류가 모두 제출된 날을 신청일로 적용)
본인은 개인정보 활용 동의 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 청년월세 지원금을 신청(변경)합니다. 년 월 일 신청인 성명 : (서명 또는 인) 구미시장 귀하
필수서류	1. 개인정보 수집 및 이용 동의서 2. 소득·재산 신고서 3. 지원 서약서 4. 청년 본인 명의 통장사본 5. 임대차계약 증빙서류(임대차계약서, 전대차계약서, 입실서, 기숙사비 납부 영수증 등) 6. 최근 3개월간 월세 지급을 확인할 수 있는 서류(이체확인증, 송금확인증 등) 7. 신청인 및 부,모 가족관계증명서(상세) 각 1통 8. 신청인 혼인관계증명서(기본) 9. 건강보험자격득실확인서
추가서류	1. (위임인 경우) 위임장, 대리인 신분증 2. 건축물대장·건축물현황도 및 임대차계약서(전대차계약인 경우에 한함) 3. 부채 증빙 서류(임차보증금 마련 용도가 기재된 부채만 인정) 4. 등기부등본(묵시적 계약 연장시 제출) 5. 고용기간이나 임금을 확인할 수 있는 서류

서식2		개인정보 수집 및 이용 동의서

【 개인정보 수집 및 이용 동의서 】

「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 개인정보를 수집합니다.

❑ 구미시 청년월세 지원사업의 급여 업무 처리를 목적으로 개인 정보를 수집하기 위하여 개인정보 보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

❑ 수집･이용하는 개인정보의 항목

○ 필수항목 : (본인) 성명,생년월일, 주소,  전화번호, 계좌번호

(대리인) 성명, 생년월일, 대상자와의 관계, 주소, 전화번호

○ 선택항목 : 연락처(사무실)

❑ 개인정보 수집･이용 목적

○ 구미시 청년월세 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

❑ 개인정보 보유기간

○ 상기 개인정보는 해당 사업의 수급 자격 종료 후 5년 동안 보유됩니다.

❑ 개인정보 수집･이용 동의 거부의 권리

○ 구미시 청년월세 지원사업의 대상자 선정 및 급여 업무처리를 위하여 기본 정보 이외의

추가정보를 수집하지 않으며, 미동의시 구미시 청년월세 지원사업 서비스가 일부 제한 될 수

있습니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 수집 및 이용 동의서(고유식별정보)

❑ 구미시 청년월세 지원사업의 대상자 선정 등의 업무 처리를 위하여 다음과 같은 목적으로

고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

○ 대상자 선정 및 급여업무 처리(신청-접수-조사-결정-급여-현금 지급)

고유식별정보 수집 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 수집 및 이용 동의서(민감정보)

❑ 구미시 청년월세 지원사업의 대상자 선정 및 급여 지급 등의 업무 처리를 위하여 다음과 같은

목적으로 민감정보(장애 여부 등)를 수집하고 있습니다.

○ 대상자 선정 및 급여업무 처리(신청-접수-조사-결정-급여-현금 지급)

민감정보 수집 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보 보호법에 명기된 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하고, 관련 법령에 의거하여 대상자의 권익 보호에 최선을 다하고 있으며 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않을 것을 약속드리며, 인적 사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 소득･재산에 관한 정보, 사회보장급여의 수혜이력에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보･가족관계등록전산정보, 국세･지방세, 토지･건물･건강보험･국민연금･고용보험･산업재해보상보험･병무･교정 등 자료 또는 정보에 대하여 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회 및 적용하는 것에 대하여 동의합니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함.

20   년     월     일

신청인(대리인):        성명           (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:   성명           (서명 또는 인)

구미시장 귀하

서식3		소득ㆍ재산 신고서

소득ㆍ재산 신고서 [□신규 □변경] * 아래 소득, 재산, 부채 사항 중 음영부분은 정보시스템을 통한 조회 결과가 적용될 수도 있습니다.
가구원 성명1)
신청인과의 관계
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원	원	원
	사업 소득	기타(자영업)	원	원	원	원
	재산 소득	임대소득	원	원	원	원
		이자소득	원	원	원	원
	기타 소득	공적이전소득2)	원	원	원	원
재산사항		건축물 (주택, 건물, 시설물)	원	원	원	원
		선 박	원	원	원	원
		토지	원	원	원	원
		항공기	원	원	원	원
		임차보증금	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)	□ 전ㆍ월세보증금 ( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
		분양권	원	원	원	원
		조합원 입주권	원	원	원	원
		회원권	원	원	원	원
부 채3)		금융기관 대출금	원	원	원	원
		금융기관외 기관 대출금	원	원	원	원
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 구미시장 귀하
1) 제1호서식 월세지원 신청(변경)서에서 작성한 가구원(원가구·청년독립가구) 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당ㆍ연금ㆍ급여ㆍ기타 금품(국민연금급여, 사학퇴직연금급여, 공무원퇴직연금급여, 군인퇴직연금급여, 별정우체국연금, 산재보험급여(휴업급여, 장해급여, 유족급여, 상병보상금) 등) 3) 부채의 용도가 주택구입, 임차보증금 대출인 경우만 작성(취득한 주택의 등기사항 증명서 상 소유권 이전등기 접수일로부터 3개월 이내 대출한 자금의 경우 주택구입자금으로 인정)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식4		지원 서약서

＇구미시 청년월세 지원사업＇ 지원 서약서

＇구미시 청년월세 지원사업＇과 관련하여 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 및 「사회보장급여의 이용ㆍ제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률」에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 유 의 사 항 >
• 지급기간 동안 주소지 변경(동일 주소지에서 계약내용 변경사항도 포함) 등 임대차계약이 변경되는 경우, 부모와 합가, 주택 소유, 군복무 등 월세지원의 중지 사유가 발생되는 경우 관할 지자체에 반드시 신고하여야 합니다. • 변동사항 미신고 또는 신고내용이 부정확한 경우 월세지원이 중지될 수 있으며, 관련법령에 의거 지원금 환수 및 처벌을 받을 수 있습니다. • 지원금을 지급 목적과 다른 용도에 사용한 경우 관련법령에 의거 지원금 환수 및 처벌을 받을 수 있습니다.

년     월     일

성명             (서명)